Làm bệnh án nội khoa - Biện luận
CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA
BIỆN LUẬN
BSCKI. Trần Thanh Tuấn
A. MỤC TIÊU
Sau khi học qua bài người học có khả năng
- Biết cách Biện luận chẩn đoán
- Biết cách đề nghị cận lâm sàng phù hợp
B. Nội dung bài giảng
I. Biện luận
1. Giới thiệu về biện luận
Giải thích chẩn đoán đã nên theo ý kiến cá nhân dựa theo tình huống thực tế ( các vấn đề của bệnh nhân) và tính hợp lý.
2. Thành phần biện luận
Biện luận gồm có hai phần.
- Phần một trả lời triệu chứng do bệnh gì gây ra
- Phần hai đánh giá về bệnh lý bao gồm: mức độ bệnh, nguyên nhân và biến chứng của của bệnh.
a. Triệu chứng do bệnh gì gây ra
Để bắt đầu biện luận cần chọn một vấn đề chính để biện luận. Ở một bệnh nhân có nhiều vấn đề xảy ra cùng lúc cần phải giải thích rõ lý sao chọn lý do này để biện luận.
Ví dụ 1: bệnh nhân nam 60 tuổi nhập viện vì đau ngực. Bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường type 2 đang điều trị Metformin 500mg 2 viên/ngày, và nhồi máu cơ tim 1 lần. Bệnh 2 giờ bệnh nhân đột ngột đau ngực trái dữ dội và liên tục kéo dài. Đau càng lúc càng nhiều sau đó bệnh nhân bị ngất. Khám ghi nhận mạch 50 lần/phút. Bệnh nhân có 2 vấn đề là đau ngực cấp và nhịp chậm. Trong trường hợp này nghĩ ngất do nhịp chậm nên hai triệu chứng này gom thành một vấn đề là nhịp chậm. Đau ngực là triệu chứng nổi bật trên bệnh nhân và đau ngực sau đó xuất hiện ngất vì ngất có thể là hậu quả của đau ngực do đó chọn đau ngực là vấn đề chính ở bệnh nhân này.
Dựa vào vấn đề của bệnh nhân đưa ra chẩn đoán bệnh. Đưa ra các bằng chứng để chứng minh bệnh nhân đang mắc một bệnh lý. Các bằng chứng bao gồm
+ Triệu chứng chính ( có triệu chứng phù hợp nhất với bệnh )
+ Triệu chứng phụ ( có triệu chứng này sẽ góp phần thêm chẩn đoán, không có triệu chứng này không thể loại trừ bệnh)
+ Tiền căn mắc bệnh lý
+ Yếu tố nguy cơ
Theo ví dụ 1:
+ Bệnh nhân đau ngực nghĩ đến nhồi máu cơ tim cấp vì bệnh nhân đau ngực bên trái, liên tục và dữ dộ ( triệu chứng chính), có tiền căn nhồi máu cơ tim ( tiền căn) và có yếu tố nguy cơ gồm giới nam, tuổi > 55 và đái tháo đường ( yếu tố nguy cơ)
+ Bệnh nhân đau ngực cũng nghĩ đến đau thắt ngực không ổn định vì bệnh nhân có biểu hiện tương tự nhưng không thể phân biệt được bằng lâm sàng
Khi trình bày biện luận : bệnh lý nghĩ đến thì trình bày ra, còn đối với bệnh lý không nghĩ đến thì không cần trình bày và không cần giải thích lý do.
Khi bệnh nhân có khả năng mắc một trong hai bệnh, bệnh nào có khả năng xảy ra nhất hoặc có nguy cơ tử vong cao thì sẽ được ghi ở chẩn đoan sơ bộ và bệnh còn lại sẽ được ghi ở chẩn đoán phân biệt.
Theo ví dụ 1: nhồi máu cơ tim thường gặp hơn và có tiên lượng xấu hơn so với đau thắt ngực không ổn định. Vì vậy nhồi máu cơ tim là chẩn đoán sơ bộ và đau thắt ngực không ổn định là chẩn đoán phân biệt.
b. Đánh giá về bệnh
Đánh giá về bệnh bao gồm: mức độ của bệnh, nguyên nhân của bệnh và biến chứng của bệnh. Biện luận các thành phần này dựa vào vấn đề bệnh nhân đang có.
Ví dụ 2: bệnh nhân nam 56 tuổi, tiền sử nhồi máu cơ tim đã đặt stent vào LAD II, gần đây bệnh nhân bỏ điều trị. Bệnh nhân đến phòng cấp cứu vì khó thở. 2 tuần nay, bệnh nhân đi bộ khoảng 50 m thì mệt, gần đây đi bộ 10 m thì mệt. Kèm theo bệnh nhân khó thở khi nằm, giảm hơn khi nằm đầu cao 2 gối, kèm phù 2 chân và đi tiểu ít. Bệnh nhân không đau ngực, không ho, không sốt. Khám mạch 90 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, nhiệt độ 37 độ C. Mỏm tim khoảng gian sườn VI đường nách trước, T1 – T2 rõ, không đều, không âm thổi.
Vấn đề:
- Hội chứng suy tim trái ( mệt, khó thở khi nằm thấp, phù chân mỏm tim khoảng gian sườn VI đường nách trước)
- Rối loạn nhịp ( nhịp tim không đều)
Chẩn đoán: suy tim trái độ III do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, biến chứng rối loạn nhịp.
Biện luận
Bệnh nhân vào viện vì khó thở nên khó thở để biện luận
Khó thở nghĩ do suy tim trái vì
- Mệt giảm khả năng gáng sức
- Khó thở khi nằm
- Phù chân
- Mỏm tim khoảng gian sườn VI đường nách trước
Mức độ suy tim độ III theo NYHA vì bệnh nhân đi bộ 10 m là mệt, và còn sinh hoạt tối thiểu
Nguyên nhân suy tim nghĩ do bệnh tim thiếu máu cục bộ vì bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành nam, tuổi > 55
Biến chứng của suy tim: rối loạn nhịp vì nhịp tim không đều
c. Bệnh nhân có nhiều vấn đề
Khi bệnh nhân có nhiều vấn đề, cần xác định tính liên quan giữa những vấn đề này. Việc xác định này giúp chẩn đoán bệnh nhân có 1 bệnh gây ra các vấn đề hay có nhiều bệnh xảy ra cùng lúc làm xuất hiện các vấn đề.
Ví dụ 3: bệnh nhân có hai vấn đề: đau ngực cấp và nhịp chậm. Đau ngực cấp do nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực không ổn định. Các bệnh lý này có thể gây ra nhịp chậm nên không cần biện luận thêm.
Ví dụ 4: bệnh nhân có hai vấn đề là đau ngực cấp và phù chân. Đau ngực cấp do nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt ngực không ổn định. Các bệnh lý này không gây ra phù do đó phù là một bệnh lý khác xảy ra đồng thời vì vậy cần tiếp tục biện luận để tìm nguyên nhân gây ra phù.
