Tiếng tim và âm thổi trong tim
Bài thực hành Nghe tiếng tim và âm thổi
BSCKI. Trần Thanh Tuấn
Mục tiêu
1. Phân biệt được nhịp tim đều với loạn nhịp hoàn toàn và ngoại tâm thu
2. Nhận diện được các âm thổi và tiếng tim bất thường trong các bệnh lý van tim và tim bẩm sinh
3. Nhận diện được dấu hiệu suy tim cấp khi nghe tim
4. Nhận diện được tiếng cọ màng ngoài tim
Nội dung
A. Kỹ thuật nghe tim:
1. Chuẩn bị
Người bệnh nằm ngửa và bộc lộ vùng khám.
Người khám đứng ở bên phải bệnh nhân.
Người khám vừa sử dụng ống nghe để nghe tim và đồng thời bắt mạch (mạch quay hoặc mạch cánh tay),
+ Bình thường khi nghe có tiếng tim thì đồng thời mạch sẽ nảy lên. Nếu nghe có tiếng tim mà không có mạch nảy thì được gọi là mạch hụt.
+ Nghe tim đồng thời với bắt mạch. Nghe âm thổi cùng lúc với mạch nảy được gọi là âm thổi tâm thu. Nghe tim cùng lúc với mạch chìm được gọi là âm thổi tâm trương.
2. Các bước khám:
- Nghe tại mỏm tim: đánh giá tiếng T1 - T2 rõ hay mờ, đều hay không đều, tần số là bao nhiêu. Xác định có tiếng tim và âm thổi bất thường. Cho bệnh nhân nghiêng trái để nghe cho rõ hơn. Có thể dùng phần chuông để nghe các tiếng tim.
- Nghe tại KLS V, IV trái : xác định tiếng tim và âm thổi bất thường. Nếu có âm thổi , yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu và đánh giá sự thay đổi cường độ của âm thổi ( nghiệm pháp Carvallo)
- Nghe tai hõm ức, KLS V, VI phải: xác định tiếng tim và âm thổi.
- Nghe tại KLS III trái : xác định tiếng tim và âm thổi.
- Nghe tại KLS II trái : xác định tiếng tim và âm thổi, chú ý tiếng P2 có mạnh, có thể cho bệnh nhân ngã người ra trước để nghe âm thổi.
- Nghe tại KLS II phải : xác định tiếng tim và âm thổi, chú ý tiếng A2 có mạnh, có thể cho bệnh nhân ngã người ra trước để nghe âm thổi.
B. Các âm thổi và tiếng tim thường gặp
Phần này trình bày các bất thường về tiếng tim và âm thổi thường gặp. Các bạn có thể tham khảo thêm các tài liệu để biết về các bất thường khác ít gặp hơn cũng gây ra tiếng tim và âm thổi.
1. Nhịp đều và loạn nhịp
Trong tim, nút xoang là nơi phát nhịp và tạo ra nhịp xoang. Xung động từ nút xoang gây ra khử cực của nhĩ và dẫn truyền xuống thất qua nút nhĩ thất. Tại thất nó sẽ gây ra quá trình khử cực thất. Các quá trình gây ra sự đóng mở của các van nhĩ thất và các van tổ chim. Đóng van nhĩ thất tạo thành tiếng T1 và đóng van tổ chim tạo thành tiếng T2. Do nhịp đều nên tiếng T1 - T2 đều nhau. Van nhĩ thất có dạng dù nên khi đóng thường có âm trầm và nghe rõ ở mỏm tim. Van sigmal có dạng vòm nên van thường đóng mạnh hơn nên nghe âm sắc rõ ràng và nghe rõ ở đáy tim.
Tiếng tim T1 - T2 bình thường
Ngoại tâm thu là một ổ phát nhịp bên ngoài nút xoang, tạo thành một nhịp đến sớm hơn so với bình thường.
Rung nhĩ là tình trạng nhiều ổ trong mô nhĩ cùng phát ra nhịp, tạo nên tình trạng rối nhịp. Khi nghe tim, nghe tim không đều và loạn nhịp hoàn toàn.
2. Dấu hiệu trong suy tim cấp
Trong suy tim cấp là tình trạng chức năng tim bị mất đi một cách đột ngột. trong suy tim cấp khi nghe tim, nhịp tim thường nhanh và có tiếng T3 được gọi là gallop T3.
Trong suy tim, cung lượng tim giảm nên nhịp tim nhanh để bù trừ. Do nhịp tim nhanh nên khả năng thư giãn của thất bị giảm. Trong thời kỳ đổ đầy thất nhanh khi van hai lá mở ra, máu đổ nhanh xuống thất, do sự thư giãn kém sự va chạm này tạo thành tiếng tim T3.
Tiếng Gallop T3
3. Dấu hiệu viêm màng ngoài tim
Viêm màng ngoài tim là tình trạng viêm của màng ngoài tim. Thường có biểu hiện là nghe được tiếng cọ màng ngoài tim.
Tiếng cọ xảy ra do sự ma sát lá thành và lá tạng của màng ngoài tim bị viêm. Nghe giống tiếng bước chân đi trên lá.
Tiếng cọ màng ngoài tim
4. Các âm thổi
Sự bất thường các cấu trúc trong tim như hẹp hở các van, phì đại thành tim, các luồng thông tạo thành các dòng máu xoáy và làm xuất hiện âm thổi và các tiếng tim bất thường. Tùy theo bệnh lý sẽ nghe được các tiếng tim và âm thổi khác nhau.
Đánh giá một âm thổi bao gồm:
- Vị trí nghe rõ nhất
- Xác định hướng lan
- Xác định thì ( tâm thu, tâm trương).
- Xác định âm sắc,
- Xác định dạng ( tràn, phụt, giảm dần)
- Xác định cường độ: (6 độ theo Freeman)
+ 1/6 rất nhỏ không nghe thấy
+ 2/6 nghe thấy nhưng không rõ
+ 3/6 nghe thấy rõ nhưng không kèm theo rung miêu
+ 4/6 nghe thấy rõ kèm theo có rung miêu (khi sờ vào vùng nghe âm thổi )
+ 5/6 để 1/2 ống nghe vẫn nghe thấy âm thổi
+ 6/6 để cách ống nghe so với bề mặt da khoảng 1 cm vẫn nghe thấy âm thổi
- Tiếng tim kèm theo
Một số thủ pháp giúp nghe rõ tim như cúi người ra trước, nghiêng sang trái, hít thở mạnh.
4.1 Hẹp van hai lá
- Sự tắc nghẽn dòng máu qua van hai lá trong thời kỳ tâm trương. Sự tắc nghẽn dòng máu gây ra ứ máu tại nhĩ dẫn đến tăng áp lực ngược dòng tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi làm tăng áp phổi và lớn thất phải. Các quá trình này gây hở van động mạch phổi và hở van ba lá.
Có thể nghe thấy
-Mỏm tim: tiếng T1 mạnh, âm thổi tâm trương, clac mở van. Âm thổi tâm trương nghe rõ ở mỏm tim, cường độ giảm dần, một số trường hợp nghe mạnh hơn ở cuối kỳ tâm trương ( còn được gọi là nhấn mạnh tiền tâm thu).
T1 mạnh (đanh), Âm thổi tâm trương
- Khoảng gian sườn IV, V bờ trái có thể nghe thấy âm thổi tâm thu của hở van ba lá. Âm thổi tăng cường độ khi cho bệnh nhân hít sâu. Khi hít sâu, do áp lực âm trong lồng ngực nên máu về tim phải nhiều hơn và làm tăng cường độ âm thổi qua van ba lá (Nghiệm pháp Carvallo dương tính).
- Khoảng gian sườn II bờ trái: nghe tiếng P2 mạnh , Tiếng P2 kéo dài ( do có âm thổi tâm trương của hở phổi)
4.2 Hở van hai lá
- Van hai lá không đóng kín trong thời kỳ tâm thu làm máu phụt ngược vào lòng nhĩ trái.
Có thể nghe thấy
- Mỏm tim: âm thổi tâm thu có dạng tràn, ( âm sắc êm dịu, một số trường hợp nghe giống tiếng âm nhạc) có thể nghe thấy hoặc không nghe thấy tiếng T1, T2 do âm thổi che khuất. Âm thổi nghe rõ hơn khi nghiêng sang trái.
Âm thổi tâm thu Hở van hai lá
4.3 Hẹp van động mạch chủ
- Tắc nghẽn dòng máu qua van động mạch chủ trong thời kỳ tâm thu.
Có thể nghe thấy
- KLS II bờ phải xương ức: âm thổi tâm thu dạng phụt. ( Nghe rõ được tiếng T1, T2, âm thổi mạnh giữa thời kỳ tâm thu). Âm thổi có thể lan lên cổ. Tiếng clic phun máu. Tiếng nhỏ gọn nghe sau tiếng T1. Do van chủ mở máu phụt ra gây căng thành động mạch chủ và tạo thành tiếng T1.
Âm thổi tâm thu hẹp van động mạch chủ
- Mỏm tim: nghe thấy âm thổi tâm thu dạng phụt ( do hướng nghe từ mỏm tim hướng về phía van động mạch chủ).
4.4 Hẹp dưới van động mạch chủ ( hẹp đường ra thất trái).
Buồng tống thất trái phì đại gây cản trở dòng máu thoát ra khỏi buồng thất
Có thể nghe thấy
- KLS III bờ trái: âm thổi tâm thu dạng phụt
4.5 Hở van động mạch chủ.
Van động mạch chủ không đóng kín làm dòng máu phụt ngược từ động mạch chủ vào lòng thất trái.
Có thể nghe thấy
- LS II bờ trái xương ức: âm thổi tâm trương lan xuống mỏm tim. Âm thổi tại mỏm tim còn có tên gói khác là âm thổi Austin Flint. Nghe rõ hơn khi cho bệnh nhân ngã người ra trước.
Âm thổi tâm trương của hở van động mạch chủ
4.6 Thông liên nhĩ
Vách liên nhĩ không đóng kín trong giai đoạn bào thai tạo thành luồng thông dòng máu từ nhĩ trái sang nhĩ phải.
Có thể nghe thấy
- KLS II bờ trái, tiếng P2 mạnh và T1 - T2 cố định, nghĩa là khoảng cách từ tiếng T1 - T2 không thay đổi theo hô hấp.
4.7 Thông liên thất
Sự tạo thành bất thường của vách liên thất trong thời kỳ bào thai dẫn đến sự tạo thành lỗ thông qua vách liên thất. Thường thông liên thất xuất hiện ở phần màng.
Có thể nghe thấy
- KLS III bờ trái nghe được âm thổi tâm thu có hướng lan theo hình nan hoa.
Âm thổi tâm thu của thông liên thất
4.8 Còn ống động mạch
Ống động mạch giúp nối thông động mạch phổi và động mạch chủ trong giai đoạn bào thai. Khi trẻ sinh ra, do phổi hoạt động nên ống thông sẽ được đóng lại. Tuy nhiên một số trường hợp ống không đóng lại tạo thành bệnh lý còn ống động mạch.
Có thể nghe thấy
Phần thấp bờ sườn bên trái: nghe được âm thổi liên tục ( cả thì tâm thu và thì tâm trương, nghe như tiếng cối xay gió).
Âm thổi liên tục của còn ống động mạch
III. Kết luận
Có nhiều bệnh lý gây ra các tiếng tim và âm thổi khác nhau. Do đó cần khám đầy đủ theo các bước, nhận diện được tiếng tim và âm thổi có thể giúp định hướng chẩn đoán cho một tình trạng bệnh lý.
