Làm bệnh án nội khoa - Tiền căn

by TRẦN THANH TUẤN | 11/08/2024 | Lượt xem: 291

CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA

PHẦN THU THẬP THÔNG TIN TIỀN CĂN

BSCKI. Trần Thanh Tuấn

A. MỤC TIÊU

Sau khi học qua bài người học có khả năng

- Nắm được thứ tự và cách trình bày một bệnh án nội khoa

B. NỘI DUNG BÀI GIẢNG

III. NỘI DUNG CÁC PHẦN

4. Tiền căn

Tiền căn giúp

+ Ghi lại các thông tin về các bệnh lý bệnh nhân đã mắc ( đã được chẩn đoán rõ ràng ), các yếu tố nguy cơ về một bệnh lý có liên quan đến triệu chứng nhập viện

+ Ghi lại các thông tin về chế độ điều trị bệnh nhân đang áp dụng

+ Ghi lại các thông tin về thói quen sinh hoạt

+ Ghi lại thông tin về dị ứng / cơ địa đặc biệt

+ Ghi lại thông tin về bệnh lý trong gia đình

Các nội dung của tiền căn

a. Bản thân

i. Bệnh lý :

- Sản phụ khoa ( nữ: PARA, kinh nguyệt, phương pháp tránh thai),

- Ngoại khoa: phẩu thuật, chấn thương đã có trước đây

- Nội khoa:

+ Các bệnh lý đã có ( ở đâu chẩn đoán, đã khỏi chưa, kiểm soát tốt?)

+ Tiền căn bệnh lý có liên quan gợi ý nguyên nhân triệu chứng chính

+ Toa thuốc chi tiết bệnh nhân đang sử dụng

ii.Thói quen sinh hoạt: ăn mặn, hút thuốc lá, sử dụng thức uống có cồn, tập thể dục

iii. Dị ứng: yếu tố nào ?

b. Gia đình

Triệu chứng tương tự ở các thành viên trong gia đình

Tiền sử bệnh lý có liên quan

Ví dụ: Bệnh nhân nam 56 tuổi có tiền căn như sau

Tiền căn bản thân

Bệnh lý :

- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương hay phẩu thuật trước đây

- Nội khoa

+ Có tăng huyết áp phát hiện cách nay 3 năm, huyết áp cao nhất là 180mmHg, bệnh nhân uống thuốc đều cho đến nay. Huyết áp ổn định ở mức 120 – 130mmHg, chưa ghi nhận biến - chứng trước đây của tang huyết áp, chưa lần nào phải nhập viện vì cơn tăng huyết áp