CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA
PHẦN THU THẬP THÔNG TIN TIỀN CĂN
BSCKI. Trần Thanh Tuấn
A. MỤC TIÊU
Sau khi học qua bài người học có khả năng
- Nắm được thứ tự và cách trình bày một bệnh án nội khoa
B. NỘI DUNG BÀI GIẢNG
III. NỘI DUNG CÁC PHẦN
4. Tiền căn
Tiền căn giúp
+ Ghi lại các thông tin về các bệnh lý bệnh nhân đã mắc ( đã được chẩn đoán rõ ràng ), các yếu tố nguy cơ về một bệnh lý có liên quan đến triệu chứng nhập viện
+ Ghi lại các thông tin về chế độ điều trị bệnh nhân đang áp dụng
+ Ghi lại các thông tin về thói quen sinh hoạt
+ Ghi lại thông tin về dị ứng / cơ địa đặc biệt
+ Ghi lại thông tin về bệnh lý trong gia đình
Các nội dung của tiền căn
a. Bản thân
i. Bệnh lý :
- Sản phụ khoa ( nữ: PARA, kinh nguyệt, phương pháp tránh thai),
- Ngoại khoa: phẩu thuật, chấn thương đã có trước đây
- Nội khoa:
+ Các bệnh lý đã có ( ở đâu chẩn đoán, đã khỏi chưa, kiểm soát tốt?)
+ Tiền căn bệnh lý có liên quan gợi ý nguyên nhân triệu chứng chính
+ Toa thuốc chi tiết bệnh nhân đang sử dụng
ii.Thói quen sinh hoạt: ăn mặn, hút thuốc lá, sử dụng thức uống có cồn, tập thể dục
iii. Dị ứng: yếu tố nào ?
b. Gia đình
Triệu chứng tương tự ở các thành viên trong gia đình
Tiền sử bệnh lý có liên quan
Ví dụ: Bệnh nhân nam 56 tuổi có tiền căn như sau
Tiền căn bản thân
Bệnh lý :
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương hay phẩu thuật trước đây
- Nội khoa
+ Có tăng huyết áp phát hiện cách nay 3 năm, huyết áp cao nhất là 180mmHg, bệnh nhân uống thuốc đều cho đến nay. Huyết áp ổn định ở mức 120 – 130mmHg, chưa ghi nhận biến - chứng trước đây của tang huyết áp, chưa lần nào phải nhập viện vì cơn tăng huyết áp
+ Đái tháo đường phát hiện 1 năm, đang điều trị thuốc uống, HbA1c gần nhấn là 6,5%
- Thuốc đang điều trị: Telmisartan 40mg 1 viên uống sáng, Metformin 500m 1 viên uống sáng, 1 viên uống chiều.
Thói quen : Có ăn mặn, không uống rượu bia, không hút thuốc lá…
Dị ứng: Không ghi nhận tiền căn dị ứng
Tiền căn Gia đình:
Không ai có triệu chứng tương tự bệnh nhân.