Làm bệnh án nội khoa - Đề nghị và phân tích cận lâm sàng

CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA

ĐỀ NGHỊ - PHÂN TÍCH CẬN LÂM SÀNG

BSCKI. Trần Thanh Tuấn

A. MỤC TIÊU

Sau khi học qua bài người học có khả năng

- Biết cách đề nghị cận lâm sàng phù hợp

B. Nội dung bài giảng 

1. Các loại cận lâm sàng bao gồm:

- Cận lâm sàng chẩn đoán: giúp cung cấp thêm bằng chứng để xác định bệnh nhân mắc một tình trạng bệnh lý.

- Cận lâm sàng tiên lượng: giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh, tiên lượng khả năng hồi phục, sống còn

- Cận lâm sàng điều trị: giúp cung cấp thêm dữ liệu cho việc điều trị. Ví dụ: xét nghiệm INR trước khi dùng thuốc kháng đông, xét nghiệm chức năng thận trước khi dùng thuốc ức chế men chuyển

- Cận lâm sàng thường qui: giúp tầm soát các bệnh thường gặp ở giai đoán sớm khi chưa có biểu hiện lâm sàng.

2. Phân tích vai trò của các cận lâm sàng

Cận lâm sàng đề nghị ban đầu thường là chẩn đoán và thường qui. Cận lâm sàng đề nghị để trả lời các câu hỏi: bệnh gì? Mức độ bệnh? Nguyên nhân và biến chứng

Bảng đề nghị cận lâm sàng: cho thấy vai trò của các cận lâm sàng trong từ giai đoạn chẩn đoán một bệnh

Ví dụ: bệnh nhân suy tim

Nhìn theo chiều dọc: chẩn đoán suy tim cần làm X-quang ngực thẳng ( phân tích hình ảnh bóng tim, dấu sung huyết), NT-proBNP và siêu âm tim.

Nhìn theo chiều ngang: phân tích ECG trả lời các câu hỏi có dấu hiệu thiếu máu cơ tim hay không? Loạn nhịp của bệnh nhân là gì?.

Ví dụ: bệnh nhân đau ngực

Nhìn theo chiều dọc: phân biệt các thể bệnh làm điện tâm đồ và men tim, đánh giá biến chứng suy tim là NT-proBNP và siêu âm tim. Vai trò điện tâm đồ giúp chẩn đoán phân biện và đánh giá biến chứng loạn nhịp.

III. Phân tích kết quả cận lâm sàng

Gồm 3 bước: đọc kết quả, phân tích kết quả và kết luận.

Đọc kết quả : chỉ giải thích các bất thường

Ví dụ: đọc điện tâm đồ

- Nhịp xoang, đều, tần số 65 lần/phút

- Trục trái vì DI dương, aVF âm và DII âm

- PR bình thường, QRS bình thường, QT bình thường

- Không lớn nhĩ

- Không lớn thất phải

- Lớn thất trái theo tiêu chuẩn Cornell vì RaVL + SV3 = 34 > 28

- ST chênh lên ở DII, DIII, aVF vì ST cao hơn so với đường đẳng điện 1 mm

Phân tích kết quả. Kết quả này giúp chẩn đoán là gì ( dựa vào bảng chỉ định cân lâm sàng để lý giải kết quả và kết luận)

Ví dụ 1: bệnh nhân đau ngực đọc điện tâm đồ:

Kết quả:

- ST chênh lên ở DII, DIII, aVF

Bàn luận:

- Bệnh nhân bị đau ngực cấp + Có ST chênh lên ở DII, DIII, aVF nên nghĩ rằng bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp

- ST chênh lên ở DII, DIII, aVF à nhồi máu cơ tim cấp ở thành dưới

Kết luận:

- Nhồi máu cơ tim cấp thành dưới

Ví dụ 2: bệnh nhân đã được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ở thành dưới giờ thứ 2

Kết quả:

- Troponin I là 0,05 ng/ml à bình thường

- CKMB 12 UI/L à bình thường

Bàn luận:

- Bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp nhưng men tim trong giới hạn bình thường do bệnh nhân vô sớm nên men tim chưa tăng. Cần làm lại kiểm tra sau …

Ví dụ 3: bệnh nhân nam có tăng huyết áp, khám lâm sàng hoàn toàn bình thường

Kết quả:

- Lớn thất trái theo tiêu chuẩn Cornell

Bàn luận:

- Bệnh nhân không có dấu hiệu lớn thất trái trên lâm sàng, nhưng ECG lại có dấu hiệu lớn thất trái. Dấu hiệu Cornell có độ đặc hiệu cao à bệnh nhân có lớn thất trái thật sự. Kiểm tra cần làm thêm siêu âm tim

Kết luận:

- Với ECG nghĩ bệnh nhân có biến chứng lớn thất trái do tang huyết áp

Ví dụ 4: bệnh nhân nam bị tăng huyết áp

Kết quả

- Đường huyết đói là 140mg/dl là tăng

Bàn luận:

- Bệnh nhân có đường huyết đói tăng vì vậy cần xác định bệnh nhân có đái tháo đường hay không cần làm lại đường huyết đói và HbA1c

Ví dụ 5: bệnh nhân nữ bị đái tháo đường

Kết quả

- Bun : 10mg/dl

- Creatinine: 0,8 mg/dl

- eGFR : 90 ml/phút/1,73m2

Bàn luận:

- Chức năng thận trong giới hạn bình thường

- Chưa ghi nhận biến chứng thận do đái tháo đường