Làm bệnh án nội khoa - Khám
CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA
PHẦN THU THẬP LƯỢT QUA CƠ QUAN - THĂM KHÁM
BSCKI. Trần Thanh Tuấn
A. MỤC TIÊU
Sau khi học qua bài người học có khả năng
- Nắm được thứ tự và cách trình bày một bệnh án nội khoa
B. NỘI DUNG BÀI GIẢNG
III. NỘI DUNG CÁC PHẦN
V. Lượt qua các cơ quan
Thời điểm thăm khám ( ngày, giờ)
- Liệt kê các triệu chứng cơ năng (các than phiền của bệnh nhân)
- Triệu chứng chính như thế nào ?
- Bệnh nhân có than phiền gì khác ?
Ví dụ: Tại thời điểm thăm khám ghi nhận
- Bệnh nhân giảm đau ngực, còn đau ngực 3/10
- Không khó thở
- Không ho
- Ăn uống được, tiêu tiểu bình thường
VI. Khám
Mô tả các triệu chứng thực thể bao gồm các triệu chứng dương tính và các triệu chứng âm tính có giá trị giúp chẩn đoán hay loại trừ chẩn đoán
Trình tự các mục trong phần khám
- Tổng quát : khám chung một cách tổng quát
- Sinh hiệu : các dấu hiệu sinh tồn
- Khám vùng: đầu mặt cổ, ngực, bụng, tứ chi
- Khám chuyên khoa: thần kinh, mắt, tai mũi họng, tâm thần…
Mỗi phần bao gồm
- Dấu hiệu
- Nghiệm pháp đặc biệt
Mẫu khám chuẩn
Tổng quát
+ Tri giác: Bệnh nhân tỉnh táo/ lừ đừ/ tiếp xúc chậm/ lo lắng…
+ Thể trạng: chiều cao, cân nặng . Tính chỉ số khối BMI : xác định thể trạng
+ Tư thế bệnh nhân ? Nằm đầu ngang/ nằm đầu cao/ ngồi
+ Dấu hiệu hô hấp Thở êm/ thở co kéo, cơ nào co kéo
+ Tưới máu đầu chi Chi ấm/ lạnh; mạch rõ/ nhẹ
+ Da niêm : màu sắc niêm/ môi Da niêm hồng/ nhạt, da vàng…
+ Xuất huyết Không xuất huyết/ xuất huyết dạng… ở
+ Hạch ngoại vi Không to, hạnh … to
+ Phù/ da khô Không phù/ phù mềm ấn lõm ở…
+ Dấu hiệu khác… Lưỡi ướt, họng sạch…
Sinh hiệu: ghi lại các dấu hiệu sống còn của bệnh nhân
+ Chỉ ghi con số, không mô tả
+ Bao gồm:
- Mạch: … lần/phút
- Huyết áp: … mmHg
- Nhiệt độ: … độ C
- Nhịp thở: … lần/ phút
- SpO2 ( khí trời, phương tiện cung cấp oxy)
- Nước tiểu …ml/ 24 giờ
Khám vùng
a. Đầu mặt cổ
- Khí quản : Khí quản không lệch
- Tuyến giáp Tuyến giáp không to
- Động mạch cảnh Không âm thổi động mạch cảnh
- Tĩnh mạch cảnh Tĩnh mạch cảnh không nổi ở tư thế nằm
b. Ngực
- Mô tả sự cân đối,
- Mô tả sự di động theo nhịp thở
- Bất thường thành ngực không ghi nhận (nếu có thì ghi ra)
Tim:
- Mỏm tim : vị trí ở khoảng gian sườn mấy?, cách đường trung đòn bao nhiêu cm, độ nảy của mỏm tim, diện đập mỏm tim
- Dấu Hardzer, dấu nảy trước ngực…
- T1 – T2 rõ, đều, tần số …mô tả tiếng tim và âm thổi bất thường nếu có
Phổi:
- Mô tả rung thanh
- Mô tả gõ …
- Mô tả âm phế bào
- Mô tả âm bệnh lý ( nếu có )
c. Bụng
- Mô tả sự cân đối
- Mô tả sự di động theo nhịp thở
- Mô tả bất thường trên thành bụng, nếu có mô tả ra
- Mô tả tần số nhu động ruột, mô tả âm thổi vùng bụng
- Mô tả gõ bụng
- Mô tả tính chất khi ấn bụng
- Xác định tính chất của Gan
- Xác định lách to
d. Tứ chi
- Mô tả các khớp : sự biến dạng, sự giới hạn hoạt động
- Mô tả mạch ở tứ chi
- Huyết áp tay phải:
- Huyết áp tay trái:
- Mô tả tưới máu và dinh dưỡng đầu chi
e. Chuyên khoa
- Chuyên khoa có liên quan đến triệu chứng bệnh nhân đến khám/ nhập viện
- Đau đầu à khám thần kinh: cổ có mềm, có dấu thần kinh định vị
- Chảy máu mũi : Tai mũi họng: mũi nào chảy máu, còn chảy không, đã nhét meche mũi..
- Mờ mắt : Mắt: thị lực bao nhiêu.
