Chẩn đoán và đánh giá hẹp van hai lá
HẸP VAN HAI LÁ
BSCKI. Trần Thanh Tuấn
Nội dung bài giảng
I. Định nghĩa
Hẹp van hai lá là sự tắc nghẽn dòng máu qua van hai lá trong thời kỳ tâm trương.
Nguyên nhân do hậu thấp do vôi hóa van
Hình ảnh: van 2 lá dầy và dính mép van trong hẹp van hai lá do hậu thấp
II. Sinh bệnh học
Hẹp van hai lá gây tắc nghẽn dòng máu qua van hai lá dẫn đến giảm lượng máu đi xuống thất trái và giảm cung lượng tim. Máu ứ tại nhĩ trái gây gia tăng áp lực nhĩ trái , dẫn đến sự gia tăng áp lực tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. Khi quá trình này diễn ra kéo dài sẽ dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi. Khi áp lực phổi tăng, thất phải phải tăng co bóp để đưa máu vào phổi, điều này gây ra quá tải áp lực thất phải, thất phải sẽ dầy lên và dẫn đến suy tim phải.
Hình ảnh tăng áp lực lên nhĩ và giảm cung lượng tim trong hẹp van hai lá
Hình ảnh tăng áp lực ngược dòng lên tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi và động mạch phổi, gây quá tải thất phải và suy tim phải
Cung lượng tim giảm sẽ làm giảm tưới máu ngoại vi và làm bệnh nhân mau mệt.
Cung lượng tim giảm làm kích hoạt thần kinh giao cảm làm nhịp tim nhanh lên. Nhịp tim càng nhanh thời gian tâm trương càng ngắn sẽ càng làm giảm lượng máu xuống thất trái, máu ứ tại nhĩ nhiều dẫn đến tăng áp lực mao mạch phổi sẽ làm cho bệnh nhân khó thở nhiều hơn.
Cung lượng tim giảm làm giảm tưới máu thận khi đó thận sẽ tăng tiết Renin. Renin sẽ biến đổi angiotensinogen thành angiotensin I. Angiotensin I bị men chuyển biến đổi thành Angiotensin II.
+ Angiotensin II gây ra co mạch, tăng hậu tải làm cho máu từ thất trái tống ra khó khăn hơn
+ Angiotensin II gây giữ muối và nước
+ Angiotensin II kích thích tuyến thượng thận tiết Aldosteron, chất này tác động gây ra giữ muối nước.
Như vậy lượng muối và nước sẽ tăng lên từ đó sẽ làm tăng lượng máu về tim. Lúc này máu sẽ đi nhiều về tim phải, qua động mạch phổi để đến các tiểu động mạch và mao mạch phổi. Lúc này áp lực của các mao mạch phổi lại tăng lên. Khi bệnh nhân nằm, máu về tim nhiều hơn làm áp lực thủy tĩnh trong các mao mạch phổi càng tăng cao, điều này gây ra thoát dịch vào mô kẽ phổi. Khi có dịch trong mô kẽ phổi sẽ làm cho bệnh nhân cảm thấy khó thở và phải nằm đầu cao. Một số người sẽ có biểu hiện khó thở kịch phát về đêm. Đang nằm ngủ đột ngột khó thở phải ngồi dậy thở. Sau đó khó thở giảm và nằm ngủ lại được. Bên cạnh đó do sự tăng thể tích tuần hoàn làm tăng áp lực thủy tĩnh, sự thoát dịch vào mô kẽ ở chi dưới và gây ra triệu chứng phù. Ngoài ra phù cũng có thể do tim phải bị suy không thể hút máu từ hệ thống tĩnh mạch ngoại về tim.
III. Chẩn đoán
Dựa vào các dấu hiệu thực thể
+ T1 đanh/ mạnh
+ Clac mở van
+ Rù tâm trương ở mỏm tim
Dựa vào các dấu hiệu siêu âm tim
+ Van hai lá mở hình đầu gối
+ Hình ảnh ngọn lửa qua van hai lá
+ Siêu âm tim diện tích van hai lá 2
Hình ảnh X-quang ngực thằng trong hẹp van hai lá
Hình ảnh điện tâm đồ điển hình của hẹp van hai lá: lớn nhĩ phải, lớn nhĩ trái và lớn thất phải
Hình ảnh dãn lớn nhĩ trái và van hai lá mở hình đầu gối trên mặt cắt cạnh ức trục dài
Hình ảnh tăng vận tốc dòng máu qua van hai lá trên mặt cắt bốn buồng từ mỏm
IV. Đánh giá hẹp van hai lá
1. Mức độ hẹp
Dựa vào diện tích van tim trên siêu âm tim
+ 2 : hẹp khít
1- 1,5 cm2 : hẹp trung bình
1,5 - 2 cm2: hẹp nhẹ
Phương pháp TRACE vẽ viền theo van hai lá để tính diện tích van hai lá
Phương pháp PHT ( đo thời gian giảm nửa vận tốc) để tính diện tích van hai lá
2. Xác định nguyên nhân
Dựa vào tuổi xuất hiện và cấu trúc van tim trên siêu âm tim
+ Trẻ tuổi : do hậu thấp
+ Lớn tuổi : do vôi hóa
Cấu trúc
+ Dầy xơ : do hậu thấp
+ Vôi: do vôi hóa
3. Có triệu chứng suy tim độ mấy theo NYHA
Hẹp van hai lá không gây ra suy tim trái. Sự tắc nghẽn dòng máu qua van hai lá làm giảm cung lượng tim từ đó làm giảm tưới máu cơ quan. Người bệnh sẽ có triệu chứng mệt, khó thở tương tự như người bị suy tim trái.
Phân độ NYHA dựa theo mức độ gáng sức của bệnh nhân
NYHA I. Gáng sức không mệt
NYHA II. Gáng sức thấy mệt
NYHA III. Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực. Làm việc bình thường thấy mệt
NYHA IV. Hạn chế vận động thể lực. Không thể làm việc, ngồi nghỉ cũng thấy mệt.
4. Biến chứng
4.1 Huyết khối nhĩ trái :
Siêu âm tim:
- Nhĩ dãn lớn
- Có thể thấy huyết khối
Hình ảnh Huyết khối nhĩ trái
4.2 Loạn nhịp nhĩ thường là rung nhĩ.
Điện tâm đồ
+ Rung nhĩ
+ Sóng f có biên độ lớn ( > 1 mm)
Hình ảnh rung nhĩ trong hẹp van hai lá, rung nhĩ có sóng f có biên độ > 1mm, có dấu hiệu lớn thất phải
4.3 Sung huyết phổi gây khó thở
Biểu hiện
+ Khó thở xuất hiện và diễn tiến nhanh. Khó thở nhiều hơn ở thì thở ra và tăng nhiều hơn khi nằm.
Thăm khám
+ Nhịp tim nhanh
+ Phổi có ran rít, ran ngáy và ran nổ
+ Thở nhanh, co kéo/ tư thế ngồi
+ Tay chân lạnh, mạch nhẹ
X-quang ngực: có dấu hiệu xung huyết phổi
4.4 Tăng áp phổi
Tăng áp phổi khi PAPs > 30 mmHg. Các mức độ gồm: nhẹ PAPs 80 mmHg.
