CÁCH LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA

PHẦN THU THẬP THÔNG TIN - BỆNH SỬ

BSCKI. Trần Thanh Tuấn

A. MỤC TIÊU

Sau khi học qua bài người học có khả năng

- Nắm được thứ tự và cách trình bày một bệnh án nội khoa

B. NỘI DUNG BÀI GIẢNG

I. GIỚI THIỆU

Bệnh án là một loại tài liệu đặc biệt dùng đề ghi lại các dấu hiệu,bao gồm các triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và các kết quả cận lâm sàng của bệnh nhân. Bên cạnh đó bệnh án cũng ghi nhận lại các phương thức điều trị, loại thuốc sử dụng và kế hoạch chăm sóc dành cho người bệnh.

Việc ghi nhận đầy đủ các thông tin bệnh án giúp ích cho:

- Quá trình theo dõi của bệnh nhân và đánh giá hiệu quả điều trị.

- Tài liệu học tập quí giá kinh nghiệm chuyên môn cho những người làm công tác y khoa. Phục vụ cho nghiên cứu khoa học. Tập hợp các bệnh nhân cùng một bệnh, một phương thức điều trị theo dõi đánh giá triệu chứng và hiệu quả điều trị trên một cỡ mẫu lớn. Giúp thông tin thu nhận được có tính khách quan và khoa học.

Viết bệnh án là kết hợp giữa nghệ thuật và tính khoa học. Biện luận chuẩn đoán và lý luận điều trị dựa trên thông tin đầy đủ và chính xác của bệnh nhân cùng với khả năng suy luận, phân tích của bác sĩ là yếu tố giúp chẩn đoán và điều trị thành công.

Đối với sinh viên, bệnh cạnh việc theo dõi bệnh nhân. Việc viết một bệnh án hay và đầy đủ là một việc rất cần thiết cho việc học tập và trình bệnh án cho các thầy cô.

Tài liệu này sẽ giúp ích cho các em có kỹ năng viết một bệnh án tốt.

II. THÀNH PHẦN BỆNH ÁN

1. Hành chính

2. Lý do vào viện

3. Bệnh sử

4. Tiền căn

5. Lượt qua các cơ quan

6. Khám

7. Tóm tắt bệnh án

8. Chẩn đoán

9. Biện luận

10. Đề nghị cận lâm sàng

11. Kết quả cận lâm sàng

12. Chẩn đoán xác định/ hiện tại

13. Điều trị

14. Tiên lượng

III. NỘI DUNG CÁC PHẦN

1. Hành chính

+ Họ tên : Nguyễn B … à không ghi đầy đủ tên, đàm bảo về y đức

+ Tuổi ( năm sinh) : 1962 ( 60 tuổi)

+ Giới : nam/nữ

+ Nghề nghiệp : hiện tại / trước đây làm gì hiện đã nghỉ

+ Địa chỉ : huyện, quận/ tỉnh, thành phố

+ Ngày giờ vào viện:

+ Hiện tại nằm ở : …………. Khoa: ………………

2. Lý do vào viện

Lý do chính khiến bệnh nhân phải đến bệnh viện:

Nên chọn 1 lý do. Ví dụ : Bệnh nhân mệt mỏi 2 ngày nay kèm theo ăn uống kém và khó ngủ, cách nhập viện 2 giờ bệnh nhân đang nằm ngủ thì đột ngột đau ngực dữ dội… Lý do đến khám là đau ngực

Nên là lý do đặc hiệu. Ví dụ triệu chứng đau ngực đặc hiệu hơn so với mệt, ăn uống kém, khó ngủ

Triệu chứng có thể là triệu chứng cơ năng hoặc là triệu chứng thực thể. Ví dụ: Bệnh nhân thấy hai mi mắt sưng to kèm theo nặng mặt. Bệnh nhân thấy nổi các vết bầm đỏ ở hai cánh tay

3. Bệnh sử

Diễn tiến từ lúc bệnh nhân bắt đầu xuất hiện triệu chứng cho đến khám/ nhập viện.

Tập hợp các triệu chứng cơ năng/ thực thể và trình tự xuất hiện và tính chất của các triệu chứng

Mô tả chi tiết và đầy đủ giúp cho việc chẩn đoán được rõ ràng, đặc biệt là triệu chứng chính

Bệnh án kể chi tiết như kể một câu chuyện

a. Bắt đầu bằng mốc thời gian cụ thể

Khoảng thời gian xảy ra và xuất hiện triệu chứng cho biết bệnh cấp tinh hay mạn tính.

Khi mô tả có thể dùng từ “cách nhập viện” và “từ”,

+ "Cách" là khi triệu chứng xảy ra và kết thúc, không có sự lập lại trong một khoảng thời gian.Cách nhập viện 4 ngày bệnh nhân bị đau vùng quanh rốn, đau quặn từng cơn. Kèm theo bệnh nhân có đi cầu phân lỏng, sau mỗi lần đi tiêu bệnh nhân cảm thấy đỡ đau hơn. …

+ "Từ" : triệu chứng xuất hiện thường xuyên gần như ngày nào cũng có. Từ 7 ngày nay bệnh nhân bắt đầu có những cơn đau ngực, đau ngực bên trái

+ Thời gian vàng cho việc cấp cứu 1 bệnh ( ví dụ nhồi máu cơ tim cấp cần can thiệp tái thông mạch vành sớm trong 12 giờ đầu)

b. Hoàn cảnh khởi phát của triệu chứng

Hoàn cảnh khởi phát giúp cho việc chẩn đoán. Bệnh nhân đang nằm bất động vì gãy cổ xương đùi, đột ngột đau ngực dữ dội thì nghĩ đến bệnh nhân bị thuyên tắc phổi. Bệnh nhân nôn ói nhiều lần sau đó nôn ra máu đỏ tươi thì nghĩ đến hội chứng Malllory West.

+ Bệnh mới xuất hiện: Bệnh nhân đang làm gì thì xuất hiện triệu chứng. Thường bệnh nhân nhớ rõ. VD: bệnh nhân sau khi khiêng bao gạo 20kg và đi được khoảng 2m thì đau ngực dữ dội.

+ Bệnh xuất hiện từ lâu: Bệnh nhân thường làm gì thì xuất hiện triệu chứng. VD: Mỗi khi bệnh nhân đi bộ khoảng 20m thì bệnh nhân cảm thấy tim đập nhanh, thở nhanh và mệt mỏi

c. Mô tả đầy đủ tính chất của triệu chứng chính hoặc triệu chứng quan trọng giúp ích cho việc chẩn đoán

Tính chất của triệu chứng giúp chẩn đoán một tình trạng bệnh lý. Cần nắm rõ các tính chất để mô tả đầy đủ.

Ví dụ: bệnh nhân đau ngực ở phần thấp ngực trái, cảm giác đau không rõ, không chịu đựng được, đau nhiều hơn khi bệnh nhân ngồi dậy. Giảm đau khi bệnh nhân nằm nghiêng về bên đau.

d. Mô tả diễn tiến của triệu chứng chính và yếu tố quan trọng khiến bệnh nhân phải đến cơ sở y tế

Ví dụ: Từ 2 ngày nay, mỗi khi bệnh nhân đi bộ khoảng 50m thì bệnh nhân cảm giác nặng ngực bên trái. Bệnh nhân chịu đựng đau được. Bệnh nhân ngồi nghỉ khoảng 10 phút thì hết đau ngực. Cách nhập viện khoảng 1 giờ, bệnh nhân sau khi cãi nhau với con trai thì bệnh nhân bị đau ngực. Đau bên ngực trái kèm theo tê mỏi vai trái và vã mồ hôi. Cảm giác đau nặng, đau nhiều bệnh nhân không chịu đựng được. Bệnh nhân ngồi nghỉ thì đau không giảm. Đau kéo dài hơn 30 phút, bệnh nhân thấy đau ngày một nhiều hơn nên được người nhà đưa đến bệnh viện.

Các lỗi nên tránh khi viết bệnh sử

Tránh dùng từ chuyên môn

- Đau ngực sau xương ức à đau ở giữa ngực và đau sâu bên trong

- Bệnh nhân có những cơn khó thở kịch phát về đêm à bệnh nhân nằm ngủ thì cảm thấy khó thở, cơn khó thở nhiều khiến bệnh nhân phải thức giấc và ngồi dậy để thởi. Sau 15 phút bệnh nhân giảm từ từ và hết khó thở, khi đó bệnh nhân nằm xuống và tiếp tục ngủ.

- Các từ không nên ghi trong bệnh sử: Cơn đau thắt ngực, Cơn đau quặn mật/ thận, Cơn co thắt phế quản …

Tránh dùng từ không rõ nghĩa

- Mệt giảm khả năng ráng sức à Hằng ngày bệnh nhân đi bộ được 1000m, nhưng từ 1 tuần nay, bệnh nhân đi bộ khoảng 200m thì thấy mệt mỏi và hồi hộp đánh trống ngực.

- Bệnh nhân đau ngực mức độ trung bình à bệnh nhân thấy đau ngực nhưng vẫn chịu đựng được

- Bệnh nhân khó thở hai thì à trong cơn khó thở bệnh nhân thấy khó khăn khi hít vô và thở ra…

Tránh dùng mô tả thực thể

Bệnh nhân thấy “phù trắng mềm hai chân” nên viết thành bệnh nhân cảm giác chân nặng nề, sờ vào mềm, ấn lõm ở mu chân và không đau.

Bệnh nhân phát hiện bị “phù 2 mi mắt”, nên viết thành bệnh nhân cảm thấy nặng hai mi mắt và soi gương bệnh nhân thấy hai mi mắt đầy.

Không nên viết quá ít thông tin, thiếu chi tiết.

Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân bị đau ngực, dử dội. Đau ngực kéo dài > 30 phút, bệnh nhân đến bệnh viện. Trong quá trình đưa đến bệnh viện bệnh nhân khó thở nhiều sau đó ngất.

Nên có cú pháp rõ ràng

+ Từ lúc nào, đang làm gì, bị cái gì, bị như thế nào.

Ví dụ: Cách nhập viện khoảng 2 giờ, bệnh nhân đang ngồi xem ti vi thì bị đau ngực và mệt mỏi. Đau ở vùng ngực bên trái, cảm giác đau sâu bên trong, lan lên vai trái và mỏi ở hàm. Bệnh nhân cảm thấy nặng ở ngực nhưng không chịu đựng nổi. Đau liên tục bệnh nhân nằm nghỉ nhưng không giảm. Khi bệnh nhân hít thở mạnh hay xoay trở không làm đau tang lên. Sau đau khoảng 30 phút bệnh nhân bắt đầu cảm thấy mệt mỏi và người vã hết mồ hôi. Bệnh nhân nằm nghỉ cho đến khoảng 1 giờ sau, người thân đi làm về phát hiện bệnh nhân bị đau ngực nên đưa bệnh nhân đến bệnh viện.

Trong quá trình bệnh ngoài đau ngực bệnh nhân không có ho, sốt…

Nên có triệu chứng âm tính có giá trị cho loại trừ chẩn đoán

+ Ghi ở cuối cùng

Cách nhập viện khoảng 2 giờ, bệnh nhân đang ngồi xem ti vi thì bị đau ngực và mệt mỏi. Đau ở vùng ngực bên trái, cảm giác đau sâu bên trong, lan lên vai trái và mỏi ở hàm. Bệnh nhân cảm thấy nặng ở ngực nhưng không chịu đựng nổi. Đau liên tục bệnh nhân nằm nghỉ nhưng không giảm. Khi bệnh nhân hít thở mạnh hay xoay trở không làm đau tang lên. Sau đau khoảng 30 phút bệnh nhân bắt đầu cảm thấy mệt mỏi và người vã hết mồ hôi. Bệnh nhân nằm nghỉ cho đến khoảng 1 giờ sau, người thân đi làm về phát hiện bệnh nhân bị đau ngực nên đưa bệnh nhân đến bệnh viện.

Trong quá trình bệnh ngoài đau ngực bệnh nhân không có ho, sốt…

Có chẩn đoán và xử trí của tuyến trước ( ghi thông tin chính)

Tại bệnh viện … bệnh nhân được làm … với kết quả là …

+ Bệnh nhân được chẩn đoán là …

+ Bệnh nhân được dùng thuốc là : …

+ Bệnh nhân được chuyển tuyến vì: …

Ví dụ: Tại bệnh viện A, bệnh nhân được chụp X-quang ngực ghi nhận có cung động mạch phồng, làm Ct-scan ngực không ghi nhận bóc tách động mạch chủ. Bệnh nhân được chẩn đoán cơn tang huyết áp và được truyền nitroglycerin với liều 30ug/phút. Sau 30 phút huyết áp vẫn là 200mmHg nên bệnh nhân được chuyễn viện

Tình trạng lúc nhập viện: ( đối với thời điểm khám bệnh không phải là lúc bệnh nhân nhập viện thì nên ghi thêm thông tin này trong bệnh sử)

+ Bệnh nhân còn triệu chứng không ?

+ Sinh hiệu :…

+ Các dấu hiệu lâm sàng quan trọng cho chẩn đoán

+ Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám. Ghi tóm tắt lại các triệu chứng và diễn tiến của các triệu chứng cho đến lúc khám. Ví dụ: sau 2 ngày nhập viện bệnh nhân hết đau ngực, ăn uống ngon miệng

Xem tiếp bài thu thập thông tin phần tiển căn - thăm khám.

Chẩn đoán và đánh giá hẹp van hai lá