Làm bệnh án nội khoa - Tóm tắt - Đặt vấn đề

Bệnh nhân nam, 66 tuổi vào viện vì: đau đầu bệnh 4 giờ qua hỏi bệnh và thăm khám có các triệu chứng cơ năng và thực thể sau:

Triệu chứng cơ năng:

Đau đầu đột ngột dữ dỗi liện tục

- Mệt mỏi

- Vả mồ hôi

Triệu chứng thực thể:

- Huyết áp 200/120 mmHg

Tiền căn

- Tăng huyết áp 10 năm, 2 ngày nay ngưng điều trị.

- Ngoài các triệu chứng trên bệnh nhân có bất thường gì khác

Vấn đề

- Đau đầu cấp

- Cơn tăng huyết áp

IX. Chẩn đoán

- Bao gồm: Chẩn đoán sơ bộ ( chẩn đoán nghĩ nhiều nhất ) và chẩn đoán phân biệt ( các chẩn đoán có khả năng xảy ra nhưng với xác xuất thấp hơn)

- Thành phần chẩn đoán bao gồm : Bệnh gì? , Mức độ ( nhẹ, trung bình, nặng) - , Nguyên nhân , Biến chứng , Bệnh đi kèm nếu có. Ví dụ: Chẩn đoán: Suy tim trái độ IV theo NYHA do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, có biến chứng loạn nhịp – đái tháo đường type 2

Lưu ý:

Các chẩn đoán phải cân đối với nhau

Cân đối: Đây là ví dụ về không cân đối

- Sơ bộ : Nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 3, Killip I , Tăng huyết áp

- Phân biệt : Đau thắt ngực không ổn định

Trong trường hợp này không cân đối vì trong chẩn đoán sơ bộ chẩn đoán có 3 nội dung, trong khi chẩn đoán phân biệt chỉ có một nội dung

Không chẩn đoán phân biện giữa các mức độ 

Mức độ

- Sơ bộ : Suy tim trái độ III theo NYHA, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

- Phân biệt : Suy tim toàn bộ độ III theo NYHA, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ

Trong trường hợp này không chẩn đoán suy tim toàn bộ với suy tim trái vì một chẩn đoán có suy tim phải và một chẩn đoán không có suy tim phải